ДОПУСКАЄТЬСЯ ДО КОНКУРСУ Голова приймальної комісії Протокол № від «»  2024р.

абітурієнта                                                              
_{прізвище, ім'я та по батькові}

З А Я В А

Прошу допустити мене до участі у конкурсному відборі на ____________________ денну заочну вечірню ____________________форму навчання,
_{денну/заочну/вечірню}

факультету ___________________________ Навчально науковий інститут бізнесу і менеджментуНавчально- науковий інститут технічного сервісуНавчально-науковий інститут енергетики та комп'ютерних технологійНавчально-науковий інститут механотроніки і систем менеджментуНавчально-науковий інститут переробних і харчових виробництвНавчально-науковий інститут дистанційного та заочного навчанняФакультет підвищення кваліфікаціїФакультет підготовки іноземних громадян ________________


за програмою підготовки______ бакалавр спеціаліст магістр _____________    ________________
_{бакалавр/спеціаліст/магістр шифр та назва напряму (спеціальності)}

_________________________________________________________________________
_{назва напряму (спеціальності)}

Про себе повідомляю

Закінчив(ла) р.
_{рік закінчення, назва навчального закладу}

Відзнака за навчання:   немає -      є - золота медаль срібна медаль диплом з відзнакою


Результати ЗНО: 1-й ( Світова літератураІсторія УкраїниВсесвітня історіяПравознавствоЕкономікаМатематикаБіологіяГеографіяФізикаХіміяУкраїнська мова та літератураАнглійська моваФранцузька моваНімецька моваІспанська моваРосійська моваУкраїнська моваУкраїнська літератураІноземна моваДруга іноземна моваЛюдина і світФілософіяХудожня культураЕстетикаАлгебраГеометріяАстрономіяПсихологіяЕкологіяТехнологіїІнформатикаКресленняФізична культураЗахист вітчизниТворчий конкурсФаховий іспитДисциплина 941 ) - / , 2-й ( Світова літератураІсторія УкраїниВсесвітня історіяПравознавствоЕкономікаМатематикаБіологіяГеографіяФізикаХіміяУкраїнська мова та літератураАнглійська моваФранцузька моваНімецька моваІспанська моваРосійська моваУкраїнська моваУкраїнська літератураІноземна моваДруга іноземна моваЛюдина і світФілософіяХудожня культураЕстетикаАлгебраГеометріяАстрономіяПсихологіяЕкологіяТехнологіїІнформатикаКресленняФізична культураЗахист вітчизниТворчий конкурсФаховий іспитДисциплина 941 ) - / ,

_{результатрік результатрік}

3-й; ( Світова літератураІсторія УкраїниВсесвітня історіяПравознавствоЕкономікаМатематикаБіологіяГеографіяФізикаХіміяУкраїнська мова та літератураАнглійська моваФранцузька моваНімецька моваІспанська моваРосійська моваУкраїнська моваУкраїнська літератураІноземна моваДруга іноземна моваЛюдина і світФілософіяХудожня культураЕстетикаАлгебраГеометріяАстрономіяПсихологіяЕкологіяТехнологіїІнформатикаКресленняФізична культураЗахист вітчизниТворчий конкурсФаховий іспитДисциплина 941 ) - / ,            Середній бал атестату/диплому

_{результатрік}

Підстава для поза конкурсного зарахування:   немає - є - ЗУ "Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту" дитина-сирота (дитина, яка залишилась без піклування батьків) інвалід І (ІІ) групи, дитина-інвалід віком до 18 років громадяни, які постраждали внаслідок Чорноб. катастрофи дитина, чиї батьки загинули або стали інвалідами на вугледоб. підприєм. дитина військовослужб., який загинув під час виконання служб. обов`язків член сім`ї шахт./рятув., що загинув внас аварії на підп. "Шахта ім. Засядька" ЗУ "Про підвищення престижності шахтарської праці"

Вища освіта (бакалавр/спеціаліст/магістр):   немає - є -       не отримую - отримую -

Громадянство України: є - немає -          Стать: чоловіча - жіноча -

Дата і місце народження




Адреса постійного проживання: індекс          область Івано-ФранківськаАР КримВолинськаВінницькаДніпропетровськаДонецькаЖитомирськаЗакарпатськаЗапорізькаКиївськаКіровоградськаЛуганськаЛьвівськаМиколаївськаНЕ РЕЗИДЕНТОдеськаПолтавськаРівненськаСумськаТернопільськаХарківськаХерсонськаХмельницькаЧеркаськаЧернівецькаЧернігівська          район

місто/село __________     вулиця

будинок    квартира    дом., моб. телефон

На час навчання поселення в гуртожиток:           потребую -           не потребую -

Про себе додатково повідомляю:

     Даю згоду на оприлюднення результатів зовнішнього незалежного оцінювання (вступних випробувань) та наявності підстав для вступу поза конкурсом.
     Повідомлений, що подання мною недостовірних персональних даних, даних про пільги, здобуту раніше освіту, проходження ЗНО є підставою для відрахування мене з числа студентів.
     Даю згоду на використання моїх персональних даних в Єдиній державній електронній базі освіти.
     З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраного напряму ознайомлений(на).

 

""   2024 р.                                                                                   Підпис _______________________________

Реєстрація абітурієнта у приймальній комісії

Додаткова інформація

Документи Оригінал Копія Серія паспорта
Номер паспорта Ким виданий паспорт Дата видачі паспорта Мешканець Місто Смт село Адреса особистої електронної скриньки Тип закінченого освітнього навчального закладу ЗОСШВНЗПТУ На момент вступу працюю Джерело інформації про Юр.Академію
Радіо
Телебачення
Плакат у метро
Газета
Internet
Листівка Юр.Академію
Довідник абітурієнта:'День відкритих дверей' у місті
Ваш варіант:

Подав або планую подати документи в інші ВНЗ Ні Так У які ВНЗ вже подав(ла) або плануєте подати документи Цільове направлення Ні СумськаЧернігівськаВінницькаХарківськаЗакарпатськаЗапорізькаПолтавськаДонецькаЛуганськаХмельницькаДніпропетровська Вивчав(ла) іноземну мову АнглійськаНімецькаФранцузськаIспанськаIнша

Дані документа про освіту

Документ про освіту* Диплом бакалавраАтестатДиплом спеціалістаДиплом молодшого спеціалістаДиплом магістраДиплом робітника
Серія документа про освіту*

Номер документа про освіту*

Дата видачі документа про освіту

Інформація про членів сім'ї

ПІБ матері* Місце роботи та посада матері Контактний телефон матері ПІБ батька* Місце роботи та посада батька Контактний телефон батька